Спасти пациента или попасть под суд

Почему врачи стали бояться лечить больных.

Красноярский суд оправдал врача с более чем 50-летним стажем. Алевтина Хориняк выписала рецепт на сильнодействующее обезболивающее онкологическому больному. За это ее обвинили в сбыте наркотиков. Возможно, только мощный общественный резонанс и поддержка спасли доктора от тюрьмы. Защищают ли российские законы врачей, пытающихся избавить своих подопечных от боли?

Алевтина Хориняк лечит людей еще с 60-х годов прошлого века. Она никогда не проходила мимо человеческих страданий, через ее руки прошло уже несколько поколений пациентов. Семью Виктора Сечина она знала больше двадцати лет. И хотя Хориняк и не была лечащим врачом мужчины, она с самого начала курировала его. Виктор был инвалидом детства, страдал мышечной атрофией — не ходил, не мог себя обслуживать, потом появилось и онкологическое заболевание. Алевтина Хориняк вызывала к своему подопечному на консультацию разных врачей, помогла направить его на операцию, позже обрабатывала швы. Обезболивающие выписывала Сечину его лечащий врач — без трамадола Виктор мог бы просто умереть от болевого шока. Но в 2009 году трамадол исчез из аптек, где его можно было раньше получить по бесплатному рецепту для онкологических больных. Выписывать же «льготнику» лекарство за деньги его лечащий врач не имел права. И тогда Алевтина Хориняк, хотя Сечин был на учете в другой поликлинике, выписала ему рецепт у себя. А в 2011 году к доктору пришла комиссия ФСКН.

«Только бы не умереть опозоренной»

Органы госнаркоконтроля обвинили Хориняк в подделке документов и сбыте сильнодействующего препарата. Алевтина Хориняк рассказала корреспонденту «Ленты.ру», что как раз в те годы у нее самой обнаружили рак. И все, о чем она беспокоилась, — не умереть опозоренной: врач переживала за свою репутацию, которую она ни разу не запятнала, ни разу не нарушила клятву Гиппократа. Обвинения Хориняк не признавала. В поддержку своего доктора жители Красноярска собрали более 600 подписей.

В первом судебном процессе прокурор была неумолима, требуя для Хориняк восемь лет лишения свободы. Однако суд приговорил ее лишь к 15 тысячам рублей штрафа. Но защита обжаловала приговор. Спустить все на тормозах уже было нельзя: в прошлом году дело Хориняк уже обсуждали на одной из международных медицинских конференций. Дело отправили на новое рассмотрение.

На этот раз 73-летняя женщина была оправдана: именно такой приговор вынес 21 октября суд Красноярска. «Моя подзащитная полностью оправдана за отсутствием состава преступления. Если прокуратура не будет обжаловать решение и приговор вступит в законную силу, то Алевтина Хориняк вправе будет обратиться за реабилитацией», — сказал «Ленте.ру» адвокат врача Вячеслав Богданов.

«Закон не защищает ни врачей, ни пациентов»

Можно ли обвинить врача в том, что он не дал человеку умереть от болевого шока? Алевтина Хориняк считает, что и больные, и врачи — заложники нынешней ситуации: «Раньше тяжелых больных клали в специальные отделения больниц. Там они умирали, не страдая от болей, потому что имели право на постоянное обезболивание. Близким не нужно было обивать пороги чиновников, давать взятки врачам, чтобы получить драгоценный рецепт на новую порцию сильнодействующего средства, избавляющего от боли. Я сама когда-то работала в таком отделении — в любое время дня и ночи мы вкалывали, по первой же просьбе пациента, обезболивающее. Был строгий отчет по ампулам, никаких нарушений не было. А с конца 80-х годов онкологические больные стали никому не нужны, теперь все легло на плечи их родственников».

Кстати, масла в огонь этой проблемы добавляет и ход реформы здравоохранения, вылившейся в грандиозный скандал, когда в последние недели стали известны планы чиновников о слиянии больниц. Сейчас это происходит в Москве, но медики опасаются, что такой же подход будет распространен на всю страну. Скажем, 11-я больница столицы сейчас объединена с 24-й ГКБ. А ведь именно на базе 11-й ГКБ еще в 90-х годах, рассказала «Ленте.ру» эндокринолог Ольга Демичева, ставшая негласным лидером врачей, противостоящих этим слияниям, было создано первое в Москве отделение паллиативной помощи: «У нас отработаны методики восстановления больных после кардиологических операций, методики ведения самых тяжелых больных, которые больше нигде не нужны. Представьте — человек с букетом заболеваний, с нарушением двигательных функций, еще и с болевым синдромом, и вдруг у него, допустим, воспаление легких, или инсульт, или диабет — кто с ним будет возиться, кто его будет спасать? А в нашей больнице их выхаживали». И таких пациентов в стране — тысячи, и если не поддержать развитие таких центров паллиативной помощи, каким по сути и являлась до «слияния» 11-я больница, они будут умирать дома от болей и отсутствия помощи и ухода.

Помочь или дать умереть?

По данным Всемирной организации здравоохранения, паллиативная помощь, включающая обязательное обезболивание, требуется в России до 80 процентам онкологических больных и 50 процентам пациентам с ВИЧ. Но страх ожидания боли ставит людей в сложную психологическую ситуацию. Поэтому случаи убийств и самоубийств неизлечимо больных, не получивших адекватную медпомощь, с каждым годом происходят все чаще. А получение обезболивающих у нас сильно забюрократизировано, и многие врачи, опасаясь привлечения к уголовной ответственности, попросту избегают назначения обезболивающих препаратов.

Сейчас порядок назначения и выписывания наркотических лекарственных препаратов регулируется Приказами Минздрава России от 2012 года — об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов и об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ. А на промежутке от выписки пациента из медицинского учреждения до постановки на учет по месту жительства порядок выдачи наркотических и психотропных лекарственных препаратов для обезболивающей терапии может определяться еще и региональными законодательными нормами. Однако в любом случае, обвинения Хориняк в подделке документов и тем более в сбыте сильнодействующих препаратов, считает Роман Шабров, управляющий партнер юридической фирмы «БРАС», были безосновательными: «Очевидно, что такое расширительное толкование нарушения правила выписки не соответствует как уголовному законодательству, так и законодательству об обращении лекарственных, в том числе наркотических средств». Но облегчает ли это участь других врачей, любой из которых, пойдя навстречу своему пациенту, рискует, как и Хориняк, оказаться на скамье подсудимых?

Как отмечают и медики, и юристы, законодательство, регулирующее вопросы выписки рецептов на сильнодействующие препараты, нужно упростить. Сейчас в недрах Госдумы разрабатывается законопроект об административной ответственности за необоснованный отказ врача выписать онкологическому больному обезболивающий препарат, который содержит наркотические или сильнодействующие средства. То есть, если врач откажет больному в выписке лекарства, он заплатит штраф.

Но, наверное, сначала надо позаботиться и о безопасности самого врача, чтобы он не попал под преследование ФСКН? Страшная смерть контр-адмирала Вячеслава Апанасенко, который, страдая онкологией, в феврале нынешнего года застрелился, не выдержав болей, сначала заставила чиновников взволноваться, власти пообещали, что изменят ситуацию с выдачей обезболивающих пациентам. Тогда Минздрав России написал отдельное Письмо от 27 февраля 2014 года «Об обезболивающей терапии нуждающимся пациентам при оказании им медицинской помощи». В нем ведомство разъяснило, что необходимо «упростить процедуры назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов» - разрешить медработникам выписывать нужные препараты. И даже «исключить случаи, препятствующие своевременному обеспечению пациентов обезболивающими препаратами, такие как требование возврата пустых ампул» — действительно, были факты, когда в семье по забывчивости выбрасывали ампулу от лекарства, и потом невозможно было доказать, что препарат был действительно применен по назначению, для купирования боли. «Фактически, сейчас, если принять во внимание разъяснение Минздрава, можно сделать вывод, что законодательство не содержит запрета на получение рецепта для приобретения препарата за полную стоимость в случае невозможности получить его бесплатно», — поясняет юрист компании «ЮСТ» Светлана Бурканова. Возможно, этим и руководствовался суд, решив оправдать Алевтину Хориняк.

Тем не менее на практике врачи опасаются выписывать рецепты на сильнодействующие препараты. И факт возбуждения уголовных дел, подобных делу Хориняк, подтверждает обоснованность таких опасений. Да и сама Алевтина Хориняк рассказала, что все последние годы с момента возбуждения уголовного дела к ней постоянно наведывались комиссии от ФСКН, постоянно требуя отчетов и не давая спокойно работать ни ей, ни всему коллективу поликлиники. В такой ситуации врач ощущает себя подчиненным наркополиции, которая, по мнению Хориняк, «почему-то решила, что может диктовать нам, врачам, как нам лечить наших больных».

Российские врачи обратились с письмом к Владимиру Путину на сайте Change.org, призывая обеспечить право граждан на получение обезболивающих. «Федеральная служба РФ по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН) «расследует» дела по сильнодействующим обезболивающим веществам, которые не относятся к наркотическим средствам. Ее сотрудники постоянно прибегают к провокациям в лечебных учреждениях, подлогам, психологическому давлению на медицинских работников», — говорится в письме.

Профессор НИИ имени Герцена, врач-анестезиолог со стажем более 50 лет Надежда Осипова считает, что сегодняшняя политика государства в области оборота наркотических и обезболивающих лекарственных препаратов ведет к страданиям смертельно больных пациентов. По ее мнению, если врач убежден, что выписанное им лечение показано для пациента, никто не имеет права преследовать врача за его действия.